Astma oskrzelowa – diagnostyka i leczenie

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie.

Astma oskrzelowa jest bardzo częstą chorobą układu oddechowego. Jakie są dane epidemiologiczne?

Ocena epidemiologiczna każdej choroby przewlekłej jest dosyć trudna, to zależy od tego jak szczegółowo ją badamy. Przyjmuje się, że astma oskrzelowa jest to choroba, która w naszym kręgu kulturowo-geograficznym dotyczy do kilkunastu procent populacji. W Polsce przeprowadzono duże badanie ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce). Z tego badania wynika, że w populacji ogólnej mamy kilka-kilkanaście procent astmy, w zależności od miasta, regionu. To jest mniej więcej zgodne z danymi światowymi. Natomiast jeśli rozszerzymy pytanie i zapytamy: „Czy pan miał kiedyś świsty, trudności z oddechem?”, czyli włączymy w to samodiagnozę astmy, to może się okazać, że dotyczy to nawet 40 proc. Polaków.

Czy wiemy, jakie patomechanizmy leżą u podłoża rozwoju tej choroby?

W dużej mierze tak. Astma oskrzelowa jest to choroba w podstawowej swojej części atopowa, czyli związana z atopią – nadprodukcją przeciwciał klasy Ig, aczkolwiek 15-20 procent pacjentów chorych na astmę nie ma ani atopii, ani alergii. Znamy pewne genetyczne podłoże tej choroby. Mamy zdefiniowane loci, gdzie są kodowane ważne dla rozwoju astmy białka, cytokiny. Znamy też w dużej mierze konsekwencje zapisu genetycznego, to znaczy, co się dzieje w naszym organizmie. Wiemy, że rozwija się bardzo charakterystyczna reakcja zapalna. Wiemy, które komórki to koordynują, które cytokiny są ważne, w jakim mechanizmie prowadzi to do zwężenia dróg oddechowych. Jako elementy zapalenia, pojawiają się: obrzęk, wydzielina, równolegle skurcz mięśniówki gładkiej drzewa oskrzelowego, który jest powodem nagłych napadów duszności u pacjenta. Nie użyłbym określenia, że wiemy wszystko, ale znamy dużą część podłoża patofizjologicznego tej choroby.

Żeby obraz był jeszcze bardziej skomplikowany, astma nie jest jednorodną jednostką chorobową. Problemem jest więc podzielenie astmy na podgrupy. Tak powstawały fenotypy, czyli podgrupy astmy charakteryzujące się tą samą cechą. Z tych fenotypów budowaliśmy endotypy. To zaczyna skutkować klinicznym dzieleniem astmy i, być może, doprowadzi to do personalizacji leczenia. Na przykład, od niedawna dysponujemy pierwszą biologiczną terapią w astmie: przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE. Leczenie tym przeciwciałem, jest przykładem terapii celowanej dla fenotypu atopowego astmy. Pacjenci muszą więc przed włączeniem leczenia przejść odpowiednią kwalifikację.

Jakie są inne objawy astmy oprócz nagłej duszności? Z jakimi chorobami może być mylona astma oskrzelowa?

Przewlekły kaszel, napadowa duszność mogąca występować także w stanie spoczynku, jak i w czasie wysiłku, ale nie jest to typowa duszność wysiłkowa, uczucie ucisku w klatce piersiowej (niemożność nabrania tchu) – to są podstawowe objawy. Jest wiele innych objawów marginalnych, a z drugiej strony jest szereg schorzeń, które mogą symulować astmę i/lub utrudniać jej skuteczną terapię – np. powszechny w populacji refluks żołądkowo-przełykowy objawiający się m.in. pieczeniem za mostkiem, uczuciem ucisku w klatce piersiowej i często przewlekłym kaszlem. Kolejną jednostką chorobową jest otyłość, która z jednej strony sprzyja rozwojowi astmy m.in. dlatego, że jeden z typów tkanki tłuszczowej jest endokrynnie czynny i adipokiny w nim produkowane mogą sprzyjać rozwojowi zapalenia astmatycznego. Może to być taki „współudział” na etapie powstawania astmy, a z drugiej otyłość może powodować nasilenie objawów u już leczonego pacjenta z astmą. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) często przez pacjentów, ale również diagnostycznie, bywa mylona z astmą. Od dawna dyskutuje się o różnicowaniu, ale także o współwystępowaniu tych dwóch jednostek chorobowych, czyli o zespole nakładania (Asthma-COPD Overlap Syndrome, ACOS). Wyobraźmy sobie np. pacjenta, który od dzieciństwa miał astmę, później palił papierosy i w konsekwencji rozwinęły się u niego cechy

POChP, ale przecież z tego powodu nie wyleczył się z astmy. Obecnie uważa się, że zespół nakładania występuje u kilku do kilkunastu procent pacjentów. Jak w przypadku każdej współchorobowości ACOS przebiega ciężej niż sama astma czy POChP, trudno jest kontrolować objawy u pacjentów z zespołem nakładania, częściej też zdarzają się u nich zaostrzenia, które wymagają bardziej intensywnego leczenia, jak i częstszych hospitalizacji niż w przypadku samej astmy.

Wiele innych chorób np. układu krążenia (migotanie przedsionków, dusznica bolesna, nadciśnienie) również w pewien sposób interferują z astmą. Problem oczywiście nasila się z wiekiem – osoby starsze zazwyczaj mają więcej niż jedną chorobę przewlekłą.

Astma oskrzelowa  jak wygląda jej? Czy potrzebna jest spirometria?

Diagnostyka astmy jest bardzo prosta: wywiad (czas trwania, charakterystyczne objawy i ich odwracalność),  potwierdzenie tła atopowego, badanie fizykalne… i już. POChP nie wolno rozpoznać bez spirometrii, natomiast do rozpoznania astmy nie jest ona obecnie wymagana. Oczywiście w trakcie leczenia wielokrotnie wykonujemy pomiary PEF, a także pełne badania spirometryczne, żeby ocenić rezerwy pacjenta, skuteczność leczenia.

To jest ważna informacja dla lekarza: w karcie pacjenta nie musi być spirometrii, aby potwierdzić astmę i na tą chorobę go leczyć, a co za tym idzie wypisywać leki refundowane. Natomiast w POChP, jeśli nie mamy spirometrii potwierdzającej diagnozę, to nie możemy wypisywać recept refundowanych.

Co mówią wytyczne światowej organizacji na temat leczenia astmy?

Wytyczne światowe są stale modyfikowane. Główny dokument, którym się posługujemy to GINA (Global Initiative for Asthma) i ten modyfikowany jest w każdym roku. Pomimo istotnych zmian w edycjach 2014 i 2015 – m.in. opisanie problemu ACOS, wprowadzenie opcji terapii dodanych (add-on treatment), cały czas podstawowym leczeniem przewlekłej astmy oskrzelowej są glikokortykosteroidy wziewne (wGKS). Nieleczenie tymi lekami należy uznać za błąd. Trzeba pamiętać o steroidofobii pacjentów, lęk przed podstawową grupą leków jest przyczyną obniżenia compliance i, w konsekwencji, niemożności osiągnięcia kontroli astmy u dużej części pacjentów. Ważna jest więc edukacja chorego. Pacjent, który nie używa właściwie przepisanych leków, pogarsza jakość swojego życia i może to życie sobie skracać  – to trzeba otwarcie mówić pacjentowi. On oczywiście będzie tego żałował za 30 lat. Jeśli powiem: „Panie Kowalski, pan się poddusi”, to pacjent machnie ręką: „To się podduszę”. Trzeba powiedzieć: „Panie Kowalski, jak pan nie weźmie leków, to pan sobie skraca życie”. Komunikat mocny, ale działający.

W leczeniu astmy bardzo ważne są leki rozkurczające oskrzela z grupy agonistów receptora beta2 adrenergicznego. Używamy zarówno preparatów o szybkim działaniu (rapid acting beta2 agonists) w celu łagodzenia napadów duszności, jak i preparatów długodziałających (long acting beta2 agonists) w terapii przewlekłej zabezpieczające przed skurczem oskrzeli i wykazujące synergię z glkokortykosteroidami w leczeniu przeciwzapalnym.

Mamy jeszcze możliwość dodatkowego leczenia przeciwzapalnego – montelukast. Jedyna na naszym rynku substancja z grupy blokerów receptorów leukotrienowych. To bardzo dobry lek wspomagający leczenie przeciwzapalne w określonych grupach pacjentów.

Od wielu lat wśród preparatów wymienianych przez GINA jest teofilina. Trzeba podkreślić, że GINA to są zalecenia ogólnoświatowe, są kraje, w których niedostępne są inhalacyjne glikokortykosteroidy ze względów ekonomicznych i do nich przede wszystkim skierowana jest alternatywa użycia teofiliny. U nas jednak teofilina nie powinna być  stosowana w podstawowym leczeniu astmy oskrzelowej.

Mamy wreszcie, wspomniane już add-on treatments: tiotropium, czyli pierwszy LAMA (long acting muscarinic antagonist), czyli długodziałający lek cholinolityczny do tej pory rekomandowany tylko w POChP. Również w opcji add-on występuje przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE, omalizumab – w Polsce dostępny w finansowanym przez NFZ programie leczenia astmy ciężkiej.

Jak oceniana jest terapia łączona, czyli dwa leki w jednym inhalatorze?

Połączenie dwóch substancji w jednym inhalatorze, mówimy tutaj o LABA (long acting beta agonists), długodziałających lekach β-adrenergicznych oraz steroidach wziewnych, jest – moim zdaniem – świetnym pomysłem. Po pierwsze, przezwycięża chociaż trochę sterydofobię. Pacjent bierze lek rozkurczający oskrzela – LABA, a niejako przy okazji glikokortykosteroid. Dobrze, jeśli to LABA w połączeniu oprócz tego, że jest długodziałające, to jest jeszcze szybkodziałające. Taką cechę ma np. formoterol. Jego połączenie z budezonidem jest takim klasycznym „duetem”. Zaletą tego właśnie połączenia jest możliwość używania go przez pacjenta także w terapii „interwencyjnej”, czyli w momencie duszności. I znowu – używając preparatu dla jego działania rozkurczającego oskrzela, pacjent inhaluje także steroid, co korzystnie wpływa na odzyskanie kontroli choroby.

Jak często pacjent może stosować te leki „dwa w jednym”?

Jest jedno połączenie substancji, które można pacjentowi zalecać aż w trzech schematach: raz dziennie, dwa razy dziennie, bądź dwa razy dziennie plus doraźnie. Większość połączeń stosowanych jest dwa razy dziennie bez opcji doraźnej. Na rynku od niedawna mamy też „dwa w jednym” do stosowania jeden raz na dobę. Reguły tych zaleceń wynikają bezpośrednio z farmakokinetyki poszczególnych substancji.

Jaki cechami powinien odznaczać się inhalator przyjazny pacjentowi?

Po pierwsze – pacjent musi polubić swój inhalator. Jeżeli pacjentowi inhalator się nie spodoba lub uzna go za nieporęczny, to jest bardzo subiektywna sprawa – to nie będzie go używał. Po drugie
– inhalator musi być prosty w obsłudze. Większość inhalatorów wymaga trzech czynności do pełnego cyklu użycia i to jest akceptowalne. Po trzecie – inhalator musi mieć niewielkie wymiary. Trzeba pamiętać, że wielu pacjentów, szczególnie młodzież, krępuje się, gdy musi skorzystać z inhalatora w miejscu publicznym. Po czwarte – inhalator powinien mieć dosyć dużą depozycję drobnych cząstek. Im drobniejszy aerozol, tym lepiej lek jest deponowany w dolnych drogach oddechowych, co jest bardzo istotne w astmie. Aerozol musi też być stabilny, tzn. bez względu na to, czy pacjent weźmie wdech nieco mocniejszy czy słabszy, to ilość aerozolu, która dostanie się do jego dróg oddechowych powinna być mniej więcej taka sama. I na koniec – inhalator musi być odporny na warunki atmosferyczne, głównie chodzi o wilgotność i temperaturę. Pacjenci często przechowują inhalatory w łazience. Jest to oczywiście słuszne: zrobi wdech, a potem umyje zęby. Natomiast większość inhalatorów nie jest aż tak szczelna, żeby nie doszło do zawilgacania leku. Mamy też coraz bardziej ekstremalne temperatury: w lecie +40 stopni, w zimie -30 – a inhalator musi działać tak samo.

Rozmawiała Anna Rogala